Ce qu'il faut savoir en cas de litige avec l'Urssaf ou le RSI

Voici comment procéder si vous êtes confrontés à un litige ou un contentieux avec l'Urssaf ou encore avec le régime social des indépendants (RSI). Que vous soyez industriels, commerçants, artisans et professions libérales.

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En cas de litiges avec une caisse du régime social des indépendants (RSI) ou avec l'Urssaf, les industriels et les commerçants, les artisans et les professions libérales sont soumis aux règles du contentieux de la Sécurité sociale.

Selon les articles L. 142-1 à L. 142-3 du Code de la Sécurité sociale, le contentieux général concerne les désaccords survenus en matière d'affiliation, de cotisations et de prestations entre les travailleurs indépendants et les organismes dont ils relèvent (maladie-maternité, vieillesse-invalidité-décès, allocations familiales) pour l'application des législations de Sécurité sociale. Les litiges relatifs à la CSG et à la CRDS dépendent aussi du contentieux général.

Le contentieux général comprend une phase administrative obligatoire devant la commission de recours amiable et, éventuellement, une phase judiciaire devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale. Mais les litiges de santé entre la caisse et l'assuré relèvent d'une procédure spécifique : l'expertise médicale.

Enfin, il existe aussi un contentieux technique en cas d'invalidité et pour les cotisations d'accidents du travail pour ceux qui sont soumis à ce régime devant le tribunal du contentieux de l'incapacité.

La commission de recours amiable

Les articles R. 42-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale réglementent la commission de recours amiable (CRA), qui n'est pas un tribunal mais un organisme administratif. La CRA est compétente pour les litiges survenant entre les assurés et une caisse de Sécurité sociale portant, par exemple, sur une décision de refus d'affiliation, un calcul de cotisations ou le versement d'une prestation.

La CRA compétente est celle de l'organisme qui a pris la décision contestée (une caisse d'assurance maladie, par exemple).

Les assurés peuvent saisir la CRA dans les deux mois qui suivent la notification de la décision contestée. Passé ce délai, la décision devient définitive et le demandeur ne peut plus en contester la validité.

Toutefois, les contestations contre des décisions prises par les Urssaf et contre des majorations et des pénalités de retard doivent être présentées dans le délai d'un mois à compter de la notification de la mise en demeure.

Bien que la CRA puisse être saisie par simple lettre, il est conseillé de procéder par lettre recommandée avec accusé de réception, car cela permet au demandeur de prouver qu'il a bien saisi la commission dans les délais. Comme la CRA ne statue que sur dossier, il est important de fournir les pièces justificatives de la contestation, et le demandeur n'est pas convoqué à l'audience. La décision est notifiée dans le délai d'un mois à partir de la réception de la demande. Elle doit être motivée et indiquer les délais et les modalités de recours devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale. Passé le délai d'un mois, l'absence de réponse signifie que la demande est rejetée.

Les caisses de sécurité sociale des non-salariés

Les non-salariés doivent s'affilier auprès :

- du régime social des indépendants (RSI) pour le régime d'assurance maladie-maternité ;

- du RSI pour les commerçants et les artisans et de l'Urssaf pour les professions libérales pour le régime des allocations familiales ;

- d'une caisse d'assurance vieillesse relevant du RSI pour les commerçants et les artisans et de la CNAVPL (caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales) pour les professions libérales.

Le tribunal des affaires de Sécurité sociale

Les litiges relevant du contentieux général sont soumis en première instance au tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass).

Selon les articles R. 142-12 et R. 142-18 du Code de la Sécurité sociale, le tribunal compétent est en général celui du domicile du demandeur, en principe au siège du tribunal de grande instance.

Le Tass est saisi par simple lettre déposée au greffe ou envoyée en recommandé avec accusé de réception, dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision prise par la CRA ou du rejet de sa demande, donc en l'absence de sa réponse après un mois. Il est présidé par un magistrat professionnel assisté d'un assesseur représentant des travailleurs indépendants.

Le demandeur est convoqué par le tribunal quinze jours au moins avant l'audience. Les parties peuvent comparaître personnellement ou se faire représenter ou assister par un avocat, leur conjoint, leur concubin, un ascendant ou un descendant en ligne directe, un membre de leur profession, un représentant syndical, un administrateur ou un employé d'un organisme de Sécurité sociale...

Le tribunal essaie dans un premier temps de concilier les parties et peut ordonner un complément d'instruction ou une expertise judiciaire.

La décision est notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception dans la quinzaine qui suit la date de l'audience en indiquant les délais et les modalités de recours.

Les décisions du tribunal portant sur un montant inférieur à 4 000 euros ne peuvent être contestées que devant la Cour de cassation, ainsi qu'en cas de recours contre des décisions relatives aux demandes de remise gracieuse des majorations et des pénalités de retard. Mais le tribunal statue toujours à charge d'appel en matière de CSG et de CRDS.

L'appel doit intervenir dans le délai d'un mois à compter de la notification de la décision du tribunal. Les décisions de la Cour d'appel peuvent, le cas échéant, être soumises à la Cour de cassation. Le président du Tass peut en référé, en cas d'urgence, accorder une provision au créancier, ses décisions étant susceptibles d'appel dans un délai de quinze jours.

L'expertise médicale

Selon les articles L. 141-1 à L. 143 du Code de la Sécurité sociale et R. 141-1 et suivants, le recours à un médecin expert est obligatoire en cas de contestation d'une décision d'ordre médical relative à l'état de santé ou à la prise en charge thérapeutique d'une personne malade.

La contestation peut porter, par exemple, sur un avis de fin de versement d'indemnités journalières lorsqu'un arrêt de travail n'est plus justifié, sur le refus d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée, sur la nécessité médicale d'un temps partiel thérapeutique ou d'un transport en ambulance.

L'expertise est effectuée soit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie, soit de l'assuré. Si c'est ce dernier qui prend l'initiative, il doit adresser sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception, préciser l'objet de sa contestation en joignant la copie de la décision contestée et indiquer le nom et l'adresse de son médecin traitant. Sa demande peut aussi être déposée contre récépissé au guichet de la caisse. Cette démarche doit être effectuée dans un délai d'un mois à compter de la décision contestée.

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par le médecin traitant de l'assuré et le médecin conseil de la caisse. En cas de désaccord, il est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé. Le médecin expert désigné reçoit une demande d'expertise accompagnée d'un protocole établi par la caisse définissant sa mission. A réception du protocole, il convoque l'assuré pour un examen médical et informe son médecin traitant ainsi que le médecin conseil de la caisse de la date et du lieu de l'examen pour qu'ils puissent éventuellement y assister. L'examen doit être effectué dans les cinq jours suivant la réception du protocole au cabinet de l'expert ou au domicile de l'assuré s'il ne peut pas se déplacer.

L'expert communique ses conclusions motivées dans les quarante-huit heures et établit ensuite, dans le délai d'un mois à partir de la date de réception du protocole, un rapport complet qu'il dépose auprès de la caisse. L'avis de l'expert s'impose à l'assuré comme à la caisse. Cette dernière notifie sa décision à l'assuré dans les quinze jours qui suivent.

Le juge est aussi tenu par les conclusions de l'expert. Il peut toutefois ordonner un complément d'expertise à la demande d'une partie ou à sa demande, mais l'expertise est alors soumise à des règles particulières. Si l'assuré conteste la décision de l'expertise médicale, il peut saisir suivant les cas la CRA (lire ci-dessus) ou le tribunal du contentieux de l'incapacité (lire ci-dessous).

Le tribunal du contentieux de l'incapacité

Selon le Code de la Sécurité sociale (articles L. 143-1 à L. 143-3 et R. 143-1 à R. 143-5-3, R. 143-6 à R. 143-14, R. 143-15 à R. 143-20, R. 143-20-1 à R. 143-30), le tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI) juge certaines décisions des caisses d'assurance maladie ou d'assurance vieillesse relatives :

- à l'état ou au degré d'invalidité et à l'état d'inaptitude au travail en cas de maladie ou d'accident non professionnels ;

- à l'état d'incapacité permanente de travail et notamment au taux de cette incapacité en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Cela ne concerne donc pas les non-salariés car ils ne bénéficient d'aucun régime d'assurance obligatoire couvrant les accidents du travail et les maladies professionnelles (ils peuvent toutefois recourir à l'assurance volontaire de la Sécurité sociale). En revanche, cela concerne les travailleurs indépendants dirigeants de société qui peuvent être salariés (lire encadré ci-contre).

S'il s'agit d'un litige concernant l'incapacité permanente de travail, il est possible de saisir au préalable la CRA. Si cette dernière rejette la demande ou ne répond pas dans le délai d'un mois suivant la demande, on peut alors entamer une procédure devant le TCI.

Le TCI compétent est celui dont dépend le domicile. L'assuré doit faire la demande de contestation par lettre recommandée avec accusé de réception au TCI dont l'adresse figure sur la notification de la décision contestée en indiquant le nom du médecin choisi pour siéger au TCI. Pour saisir ce tribunal, le délai est de deux mois à compter de la date de la notification contestée. Le demandeur doit se présenter en personne à l'audience. Le tribunal entend les parties ou reçoit leurs conclusions par écrit. Il tente une conciliation et peut demander aussi une expertise.

En cas de désaccord avec la décision du TCI, il est possible de faire appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la décision devant la Cnitaat (Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail). Ses arrêts peuvent être contestés devant la Cour de cassation.

Le cas des dirigeants salariés de société

Les gérants minoritaires ou égalitaires de SARL et de SELARL, les présidents et directeurs généraux de SA, les présidents de SAS, les membres et les dirigeants de Scop sont rattachés au régime général de la Sécurité sociale des salariés. Ils sont donc couverts à ce titre en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle et peuvent recourir au TCI tel que décrit ci-contre.